Rahim Ağzı (Serviks ) Kanseri 

Serviks (rahim ağzı) kanseri önlenebilir ve erken tanı imkanı olan bir kanser olduğu için, tüm kanserler arasında özel bir yere sahiptir. Kadın Doğum ihtisasını tamamladıktan sonra, kadın bir hekim olarak hem kendimin hem de tüm hastalarımın öncelikle serviks (rahim ağzı) kanserine yakalanmamaları için mücadele vermekteyim. Bu hastalığın farkındalığını arttırmak için tüm muayeneler öncesinde hastalarıma rahim ağzı kanseri tarama testlerini yaptırıp yaptırmadıklarını sormakta, tarama yaptırmayanlara neden yaptırmaları gerktiğini anlatmaktayım. Serviks kanseri, rahim ağzının yani uterusun (rahimin) vajinaya açılan boyun kısmının kötü huylu hastalığını ifade etmektedir. Dünya üzerinde her 2 dakikada bir kadının ölümüne neden olmaktadır. Dünya genelinde meme ve akciğer kanserinden sonra kanserden ölümlerin 3. nedeni, olmakla beraber 45 yaş altı kadınlarda en sık görülen 2. kanser türüdür. Serviks kanseri Türkiye’de en sık görülen 8. kanser türüdür. Yaş dağılımına baktığımızda 35-39 ve 60-64 yaşlarında görülme sıklığında artış olmaktadır. Serviks (Rahim Ağzı) Kanseri Belirtileri Rahim ağzı kanseri erken evrelerde herhangi bir semptom vermeyebilir bu durumda ancak düzenli kontroller ve tarama testleri ile saptanabilir. İlerleyen safhalarda en sık kanlı,kokulu akıntı, ilişki sonrası kanama, düzensiz kanama, menopoz sonrası kanama şeklinde kendini belli eder. Hastaların %28’i anormal smear bulguları ile başvurur. Mesane, bağırsaklar, akciğerler ya da karaciğere yayılmış çok ileri düzeydeki serviks kanseri vakalarında, özellikle ağrı kesicilere kısa süreli cevap veren bel sırt ağrısı, kemik ağrısı ve kendiliğinden gelişebilen kırıklar, yorgunluk, halsizlik, vajinadan istemsiz olarak idrar ve dışkı kaçırma, bacak ağrısı, iştah kaybı, şişmiş ayak ve ayak bilekleri, kilo kaybı gibi bulgular ortaya çıkabilir.
Serviks (Rahim Ağzı) Kanserinde Tedavi Tedaviyi etkileyen en önemli faktör hastalığın yayılım düzeyi yani evresidir. Serviks kanserinde hastalığın klinik evresine göre; cerrahi, radyoterapi (ışın tedavisi) ve kemoterapiden biri veya uygun olan kombinasyonları kullanılmaktadır. Hastanın yaşı, performansı, yaşam beklentisi, çocuk isteği de tedaviyi planlamada etkili diğer faktörlerdir.

Rahim Ağzı (Serviks ) Kanseri Nedenleri HPV enfeksiyonu Sigara, Erken yaşta cinsel ilişkiye başlamış olmak, Çok sayıda cinsel partner, Yüksek riskli erkek partner, Cinsel yolla bulaşan hastalık öyküsü, Kötü beslenme, İleri yaş, Çok sayıda doğum, Bağışıklık sisteminin baskılanması, Ailede serviks kanseri öyküsü olması diğer önemli faktörlerdir.
 Çoğu serviks kanseri olgusuna bakıldığında hastaların daha önce hiç servikal smear aldırmadıkları görülmektedir. Düzenli servikal smear test ve/veya HPV testi yaptıran kadınlarda serviks kanseri görülme olasılığı çok çok azalmaktadır. Serviks (Rahim Ağzı) Kanserinden Korunma Kanserden korunmak için öncelikle erken tanıyı sağlayan tarama yöntemlerinin kullanıldığı (HPV DNA testi, servikal smear), düzenli jinekolojik muayeneden geçmek çok önemlidir. Ayrıca tek eşlilik, kondom kullanımı, sigara içilmemesi gibi serviks kanseri gelişim riskini azaltan önlemler korunmada önemli yer tutmaktadır.
 Çok önemli diğer bir konu da HPV aşılarıdır. Primer korunmada profilaktik HPV aşıları çok önemli yer tutmaktadır. HPV Aşıları Rahim ağzı (serviks) kanseri ile human papilloma virüs (HPV) arasındaki ilişki kesinlikle gösterildikten sonra, bütün enfeksiyöz hastalıklarda olduğu gibi aşı gündeme gelmiştir. Düşüncenin temeli, HPV enfeksiyonu gelişmesini engelleyerek, sebep olduğu rahim ağzı (serviks) kanseri sıklığını azaltmak, hatta difteri, polio gibi enfeksiyöz kökenli hastalıklarda olduğu gibi ‘eradike’ etmektir. Aşılama ile sağlanmak istenen primer korunmada amaç enfeksiyon alınmadan önce tedbir almak, enfeksiyöz ajan vücuda girdiği anda aşının sağladığı bağışıklık sistemi ile ajan veya fonksiyonlarının ortadan kaldırılmasıdır. Bu durumu sağlayan aşılara proflaktik aşılar demekteyiz. Proflaktik aşının hedef kitlesi human papilloma virüs almamış insanlardır ve aşıyla gelecekteki muhtemel HPV enfeksiyonlarından, dolayısıyla sebep olduğu rahim ağzı (serviks),vulva, vajina, oral ve anal kanserlerden korunma amaçlanmaktadır. Fakat, HPV testi pozitif olan hastalarda aşının, hastada olmayan ve aşı içersinde bulunan diğer suşlara karşı da belirgin koruma sağladığı gösterilmiştir. HPV rahim ağzı kanserlerinin hepsinden sorumlu bir virüstür. Yani rahim ağzı kanseri eşittir HPV virüsü diyebiliriz. Başka bir deyişle HPV olmadan rahim ağzı kanseri de olamaz. Dolayısıyla HPV’ ye karşı aşılanılarak rahim ağzı kanserinden de kurtulmak gerçekten ispatlanmış bir programdır. Primer korunmada şu an dünyada mevcut olan 3 aşı mevcuttur. İkili (bivalan), dörtlü (kuadrivalan) ve dokuzlu (nanovalan) HPV aşıları. 
İkili (Bivalan) aşı tüm dünyadaki rahim ağzı (servikal) kanserlerinin %70’inden sorumlu en onkojenik tipler olan HPV tip 16 ve 18 ‘e karşı geliştirilmiştir. Hpv 16 ve 18’e bağlı serviks, vulva, vajina, anüs, penis ve orofarinks kanserlerinin önlenmesi amacıyla endikasyon almıştır. Dörtlü (kuadrivalan) aşıda ise HPV 16 ve 18’e bağlı kanserlerin önlenmesine ek olarak, genital siğillerin ve rekürren respiratuar papillomatozisin en önemli sebebi olan HPV tip 6 ve HPV tip 11’e karşı da koruyuculuk mevcuttur. Dokuzlu aşıda da ek olarak HPV tip 31, 33, 45, 52 ve 58’e karşı da koruyuculuk bulunmaktadır. FDA (U.S. Food and Drug Administration) ve ACIP (Advisory Commitee on Immunization Practices) tarafından önerilen grup, 9 yaşından başlamak üzere ideali 11-12 yaş kız ve erkek çocuklarıdır. 26 yaşa kadar her iki grupta da yüksek etkinlik elde edildiğini bilmekteyiz. 2018 yılında FDA, dörtlü aşı çalışmalarından elde edilen verilerle immünojenisite ve güvenlik yönlerinden 24-45 yaş arası kadın ve erkek HPV aşısı çalışmalarını değerlendirmiş ve aşı yaş grubunu 9-45 olarak genişletmiştir. Yani çalışmalardan 45 yaşına kadar HPV aşılarının etkinliğinin gösterildiğini görmekteyiz. Fakat ideal olanın yani en yüksek etkinliğin HPV ile karşılaşmadan erken dönemlerde yapılan aşı ile sağlandığını bilmekteyiz. Önceki 3 dozluk dörtlü ya da ikili aşılama sonrası ek dokuzlu aşı uygulaması günümüzde önerilmemektedir. Bununla birlikte, ikili mi dörtlü mü olduğu bilinmeyen, yarım kalmış HPV aşılaması durumlarında her iki cinsiyet için de herhangi bir HPV aşısı güvenle uygulanabilmektedir. Gebelikte HPV aşısı yapılmış olgular çok az sayıda olup bu olgularda konjenital anomali veya gebelik komplikasyon sıklığı artmamıştır. Tesadüfen gebe iken HPV aşısı olanlarda gebeliği sonlandırmaya gerek yoktur. Hiçbir yan etki görülmemiş olmasına rağmen, gebelerde HPV aşısının uygulanması önerilmez ama aşıya devam edilmemelidir. Emzirme döneminde aşı uygulanabilir. HPV alındıktan sonra aşılama yapılabilir fakat aşının içindeki en az bir tipe karşı etkinliğinin olmadığı veya azaldığı bilinmelidir. İmmün bellek çalışmaları ile matematik modellemeler yapılarak aşının koruyuculuğunun en az 20 yıl devam edeceği öne sürülmektedir. Yalnız şu nokta unutulmamalıdır, aşı mevcut enfeksiyona ve hastalığa karşı etkili değildir, aşılama mevcut enfeksiyonun temizlenmesini hızlandırmaz. HPV aşılarının servikal kanser olgularının %70 inden fazlasından sorumlu tiplere karşı (tip 16 ve 18) etkinliği (9 lu aşıda %90 lara varan) etkilidir. Ancak aşılanmış kadınların yine de aşılanmamışlar gibi rutin Smear ve DNA testlerine devam etmelerini öneriyoruz çünkü aşı sadece belli bir HPV tipini kapsıyor. Bütün HPV tiplerini kapsayan bir aşı şu anda elimizde yok. Cinsel ilişkiniz varsa aslında HPV virüsünden % 100 korunamazsınız. Ama korunmak için tek eşli olmak en önemli korunma faktörlerinden bir tanesidir. Bunun haricinde prezervatif kullanmak riski bir miktar azaltır ama sıfırlamaz. Çünkü HPV virüsü erkekte penis ve dış genital cildin hepsinde barınabilir, kadında da aynı şekildedir. Sadece prezervatifin koruduğu ciltte olmayacağı için riski bir az azaltır ama %100 engellemez. Başka da bir korunma yöntemi yoktur. HPV enfeksiyonunun erkeklerde genital siğiller, respiratuar papillomatozis, anogenital, penil ve oral kanserlere de yol açabildiği açıkça ortaya konmuştur. Erkeklerle ilgili temel endişelerden biri taşıdıkları hastalık yüküyle cinsel yolla virüsü kadınlara geçirmeleri ve bu şekilde kadınlardaki serviks kanserinin indirekt nedeni olmalarıdır. Anal kanser gelişme riski ise, özellikle erkeklerle anal ilişkiye giren erkeklerde daha yüksektir. Bu belirtilen hastalıkların önlenmesi amacıyla erkeklerde de aşılama kavramı ortaya çıkmıştır. HPV Doz Şeması 2014’te Dünya Sağlık Örgütü (WHO) 15 yaştan küçük adölesanlarda ≥ 6 ay aralıkla 2 dozluk HPV aşı rejimini onaylamıştır. İki doz arasındaki sürenin de 12 ayı geçmemesi önerilmektedir. İkili aşı için 0., 1. ya da 2. aylar ve dörtlü ve dokuzlu aşı için 0.,1. ve 6. aylar olmak üzere üç doz olarak oluşturulmuştur ve ideal immün cevap için günümüzde de 3 doz şeklinde uygulanmaya devam etmektedir. HPV Aşılarının Yan Etkisi Var Mı? HPV aşıları ile takip çalışmaları çok dikkatle uygulanmaktadır. Yapılan çalışmalarda, enjeksiyon yerinde ağrı, şişlik, kızarıklık ve bazen senkop dışında, istatiksel önemli bir yan etki gösterilmemiştir. HPV aşısının oturtularak yapılması ve aşılama sonrası 15 dakika gözlem önerilmektedir. WHO (Dünya Sağlık Örgütü) ve CDC (Amerikan Hastalık Kontrol Merkezi) tüm dünyada > 250 milyon doz uygulamasından sonra HPV aşılarının güvenliğini onaylamıştır. Siğil ( Kondilom ) Genital siğiller en sık görülen HPV lezyonlarıdır. HPV virüsü nedeni ile genital bölge cildinde ya da mukozasında, rahim ağzında, anüs içinde veya çevresinde, kasıklarda beyaz, açık veya koyu kahverengi, gri, bazen kırmızı renkte meydana gelen deriden kabarık lezyonlara genital siğil denir. Bazen de lekeler halinde izlenirler. Tek olarak görülebileceği gibi birden fazla siğil bitişik karnabahar şeklinde de görünebilir. Bazen hasta tarafından ben olarak değerlendirilebilir veya hiç farkedilmeyebilir. Kaşıntı ve cinsel ilişkide kanamaya sebep olabilirler. Genital siğilin tıbbi terminolojideki karşılığı kondilomdur. Bulaştırıcılıkları çok yüksektir. Genital siğil toplumda çok yaygın gözlenen, çoğunlukla cinsel yolla, nadiren de cinsel olmayan yollarla bulaşan bir hastalıktır. Genital siğillere en sık neden olan HPV tipleri düşük riskli tiplerden 6 ve 11’dir.
Düşük riskli HPV virüsüne bağlı lezyonu olanlarda eş zamanlı yüksek riskli tiplerin de alınmış olma olasılığından dolayı HPV DNA testi ve pap smear testi önemli yer tutmaktadır. HPV virüsünün genital siğile sebep olan 40’dan farklı tipi vardır. Genital siğiller HPV virüsü vücuda girdikten genellikle 3-4 ay sonra ortaya çıkarlar. HPV virüsünün kuluçka süresi 2 hafta - 2 yıl arasında değişmektedir. HPV virüsü kuluçka dönemini geçirdikten sonra ilk belirtisi kadınlarda vajina çevresinde, erkeklerde penis ve çevresinde meydana gelen siğillerdir. HPV travmaya maruz kalan ciltten bulaştığı için genital siğiller özellikle ilişki esnasında sürtünmeye daha çok maruz kalan bölgelerde bulunma eğilimindedir. Bu bölge kadınlarda vajina girişi ile makat arasındaki bölge, erkeklerde penis başı, sünnet derisi ve penis köküdür. Genital siğiller genellikle ağrısız, kaşıntıya sebep olan, koparılırsa ya da jiletle kesilirse kanayan, yapıdadır. Çoğalmaya meyilli olabileceği gibi bazen yıllarca aynı boyutta da kalabilir. Genital siğillerin nasıl bir seyir izleyeceği kişinin bağışıklık yanıtına ve virüsün tipine bağlı olarak değişkenlik gösterir. Yüksek riskli HPV tipleri düz genital siğillere yol açabileceği gibi genital siğil olmaksızın da HPV enfeksiyonu gelişmiş olabilir. Burada HPV virüsü rahim ağzı hücrelerine yerleşerek gizli kalabilir, uzun yıllar içerisinde serviks kanserine (rahim ağzı kanseri) sebep olabilmektedir. Genital siğil bazen molluscum contagiosum ile karışabilir. Alınacak HPV DNA testi ile lezyonun genital siğil olup olmadığı kolaylıkla tespit edilebilmektedir. Genital siğil tanısı konduktan sonra hiç vakit kaybetmeden yapılacak vajinal ve servikal değerlendirme çok önemlidir. Hızlıca tedavi aşamasına geçilmelidir. Genital siğil tedavisinde birçok yöntem mevcuttur. Yöntemlerin ortak özelliği siğili tahrip etmek üzerinedir. Siğili ve aynı zamanda bazal membranı( siğilin bulunduğu doku) yeterince tahrip etmek ilk önceliğimiz olmalıdır. Tahribatı yaparken aynı zamanda ciltte iz (skar) bırakmadan iyileşmesi sağlanmalı ve hastaya fazla ağrı hissettirmemelidir. Bütün bu şartları sağlayan tedavi seçeneği lazerdir. Fraksiyonel karbondioksit lazer ile genital siğil tedavisi etkinliği kanıtlanmış, ağrı, tekrar ve iz bırakma ihtimali düşük olan en etkili tedavi seçeneğidir. Lazer ile Siğil Tedavisi ( Genital Siğil Tedavisi ) Fraksiyonel karbondioksit lazer ile siğil dokusunun buharlaştırılması son derece etkin, başarılı ve tekrar oranı düşük bir tedavi seçeneğidir. Lazer ışınlarının HPV’li dokuyu buharlaştırma etkisinden faydalanılır. İşlem öncesi lokal anestezi gerekebilir. Genital siğil çok yaygınsa lokal anestezi uygulamak için uygun şartlar yoksa genel anestezi ile de işlem gerçekleştirilebilir. Yara izi kalma ihtimali, ciltte renk değişikliği olma ihtimali çok düşüktür. Avantajlarının yanında lazer cihazın yüksek maliyeti nedeni ile her klinikte bulunmaması bu yöntemin en büyük dezavantajıdır.
Elektrokoter ile Siğil Tedavisi ( Siğil Yakma ) Elektrokoterizasyon (siğil yakma işlemi olarak da bilinir), elektrik akımı ile siğili yakarak yok etme prensibi ile çalışan bir yöntemdir. Özellikle dış genital bölgede, penis kökünde, makat çevresindeki küçük lezyonlar için oldukça iyi bir tedavi seçeneğidir. Ancak skar dokusu oluşturabilmesinden dolayı tercih edilme oranı azalabilmektedir. Ayrıca bu yöntemin diğer bir dezavantajı ise işlem sonrası ağrının fazla olması ve işlem için anestezi gereksinimidir. İşlem öncesi siğillerin yaygınlığına göre lokal anestezi ya da genel anestezi yöntemi tercih edilebilir. Siğiller elektrokoter ile yakılır ve yok edilir. İşlem sonrası ağrı kesiciler ve lokal etkili kremler kullanılır.
Radyofrekans ile Siğil Tedavisi Radyofrekans (radyocerrahi olarak da bilinir) radyo dalgaları aracılığı ile siğili buharlaştırarak tahrip eder. Vücudun her bölgesinde güvenle kullanılabilecek bir yöntemdir. Skar dokusu oluşturma ihtimali çok düşüktür. İşlem öncesi siğillerin yaygınlığına göre lokal anestezi ya da genel anestezi yöntemi tercih edilebilir. İşlem sonrası ağrı kesiciler ve lokal etkili kremler kullanılır.
Kriyoterapi ile Siğil Tedavisi ( Siğil Dondurma ) Bir dokunun dondurulması dokuda yanık etkisi şeklinde tahribat yapar. Bu mantıkla siğillere sıvı nitrojen püskürtülmesi siğilin donması ve siğil dokusunun çürümesine yol açar. Nüks oranı diğer lokal tedavilerden farklı değildir. Tahribat etkisi sınırlı olduğu için aynı siğil için birden fazla seansa ihtiyaç duyulabilir. Kriyoterapi (siğil dondurma) yan etkileri ciltte kabarma, ülserasyon ile lokal doku yıkımı sonucu enfeksiyon ve ciltte renk kaybıdır. Nadiren kalıcı yara izi kalabilir. Gebelikte güvenli olarak kullanılabilir.
İlaç ile Siğil Tedavisi İlaçlar (imiquimod ) ve kimyasallar (TCA) ile siğil tedavisinde bir çok seçenek bulunmaktadır. Bunların bir kısmı immünmodülatör mekanizma ile bağışıklığı tetikleyerek bir kısmı da siğili tahrip ederek etki gösterir. Siğil tedavisi esnasında cinsel ilişkiye girilmemelidir. Partnerin de bilgilendirilmesi ve partnerin de genital muayeneden geçmesi önemlidir. Tedavi sonrası bağışıklık sistemini kuvvetlendiren takviye besinlerin alınması, düzenli beslenme, sigara kullanılmaması, stres faktörlerinin azaltılması siğilin tekrarlama riskini azaltacaktır. Bağışıklık sisteminin zayıf olması dışında tekrar virüse maruz kalmak da siğillerin tekrarlamasına neden olmaktadır. HPV Virüsü Nedir? HPV virüsü (Human papilloma virus – İnsan papilloma virüsü) 200 den fazla tipi olan zarfsız bir DNA virüsüdür. Cinsel yolla bulaşan hastalıklar arasında bulaştırıcılığı en yüksek olan aynı zamanda en sık görülen hastalık HPV enfeksiyonudur. 40 dan fazla tipi (özellikle 6 ve 11) genital siğillere neden olurken yaklaşık 15 tipi de rahim ağzı kanserine sebebiyet vermektedir. Bu tipler yüksek riskli HPV tipleri olarak sınıflandırılırlar. Genital siğillere neden olan tipler ise sıklıkla düşük riskli HPV tipleri olarak kabul edilirler ve kansere yol açmazlar. 
HPV genellikle belirti vermez, yani hastalarda sıklıkla asemptomatik seyreder. En sık görülen belirti de genital bölgede oluşan siğillerdir. Toplumda yüzde 1 oranında görülmekte iken 20’li yaşlarda bu oran yüzde 7’lere kadar çıkmaktadır. Yapılan çalışmalarda, toplumun %60-70’inin hayatlarının bir döneminde HPV ile karşılacağı tahmin edilmektedir. Bulaştırıcılığının çok yüksek olması HPV sıklıklığının tahminin çok üzerinde olduğunu düşündürmektedir. Cinsel aktivitesi olan kadınların %20 ile %40’ının HPV ile enfekte olduğu tahmin edilmektedir. Rahim Ağzı Kanseri Tarama Testleri Nelerdir ? Smear testi 1940’lı yılların sonundan itibaren tüm dünyada kullanılan ve gerçekten de rahim ağzı kanserinden ölümleri neredeyse %50 azaltmış olan bir testdir. Dolayısıyla da günümüzde hala değerini korumaktadır. 
Servikal smear testindeki amaç rahim ağzındaki değişiklikleri önceden tespit etmek ve sonrasında daha ileri yöntemlerle kanser öncüsü lezyonu tanımlamaktır. Servikal smear testinin rahim ağzı kanseri riskini ancak %50 oranında azaltmış olması diğer yarısının da atlanabildiğini işaret ediyor. Dolayısıyla bizim daha hassas, daha özgün bir teste ihtiyacımız var.Bu test de HPV DNA testidir. HPV DNA testindeki amacımız da yüksek riskli HPV tiplerini taramak ve varlığında gereğinde ileri yöntemlerle kanser öncüsü lezyonların gelişip gelişmediğini araştırmaktadır. Bu nedenle servikal kanser tarama testleri (servikal smear, HPV testi) çok önem taşımaktadır. Servikal smear testi jinekolojik muayene esnasında rahim ağzına bir sürüntü yapılarak alınan hücrelerin mikroskopla incelenmesiyle yapılan bir testtir.Smear testi için numune alım süresi yaklaşık olarak 2-3 dakikadır. İşlem sonrası rahatlıkla günlük yaşantınıza dönebilirsiniz. Ağrısız ve acısızdır. HPV testi de benzer şekilde alınan, rahim ağzında HPV varlığının araştırıldığı bir PCR testidir. HPV DNA testi için numune alım süresi yaklaşık olarak 2-3 dakikadır. İşlem sonrası rahatlıkla günlük yaşantınıza dönebilirsiniz. Ağrısız ve acısızdır. HPV testi eğer siğil mevcut ise uzman doktor tarafından biopsi şeklinde alınmalı, koruyucu içeren transport tüp içine konularak laboratuara gönderilmelidir. Erkeklerde siğil yok ise üretral bölgeden özel swaplarla sürüntü örneği alınarak HPV DNA testi yapılabilir. Eğer siğil var ise biopsi uzman doktor tarafından alınarak koruyucu transport tüp içerisine konularak laboratuvara gönderilir. HPV DNA ve servikal smear sonuçlarına göre şüpheli olgular belirlenir ve bir şüphe varsa kolposkopi denilen ışıklı bir mikroskop yardımıyla serviks büyütülerek incelenir, gerekirse şüpheli alanlardan biyopsi alınır.
 HPV taramasında HPV 16 ve 18 çıktığında hastaya mutlaka kolposkopi yapılması gereklidir. HPV 16 + çıktığında rahim ağzı kanseri gelişme riski yaklaşık 450 kat HPV 18 + çıktığında ise rahim ağzı kanseri gelişme riski yaklaşık 250 kat artmaktadır. Bu nedenle kolposkopi ile rahim ağzının değerlendirilmesi gereklidir. Bu tür hastaların uzun dönem tecrübeli jinekologlarca takip edilmesi gereklidir. Primer tarama yani herhangi bir kanser öncesi bir hastalık öyküsü olmayan bir kadında taramaya 21 yaşında başlamak gerekmektedir. 21 yaşında cinsel olarak aktif bir kadın sadece smear testi ile taranır. Çünkü bu grupta HPV DNA sıklığı çok fazladır; dolayısıyla eğer bunlarda da HPV’yi rutin kullanırsak aslında kendi kendine iyileşecek bir sürü HPV‘yi gereksiz yere saptamış olur, insanları boşuna strese sokmuş oluruz. Dolayısıyla da boşu boşuna bir sürü tedavi yöntemi kullanılmasına sebep oluruz 21 ile 65 yaş aralığındaki tüm kadınlarımıza 3 yılda bir servikal smear testini önermekteyiz. HPV testi ise ideal olarak 30 yaşından sonra yapılmalıdır. Çünkü 30 yaş öncesi HPV pozitivite oranları yüksektir ve maruziyet sonrası virüsün vücuttan temizlenme olasılığı da çok yüksektir. Bu dönemde HPV testi bakmak gereksiz müdahale sayısını artıracak aynı zamanda hastada da anksiyete oluşturacaktır. 30 yaşından sonra ise servikal smear ve HPV testi ile kombine taranıp sonucu negatif gelen hastalarda takibi 5 yılda bire çıkarmaktayız. Her Yıl Smear Testi Yapmak Doğru Mu? Aslında hiç bir zaman her yıl smear diye bir şey yok ama her yıl smear testi dünyada sıklıkla kadın doğum uzmanlarının bizlerin başvurduğu bir yöntem. Neden buna başvuruyoruz? Çünkü smear testi gerçekten normal olmasına rağmen birkaç yıl içerisinde kanser olan hastalarımız oluyor ve biz biliyoruz ki smear bütün hastalıkları yakalayamıyor. Mantığımız şu, hastamızı düşünüyoruz yani her yıl çağıralım ki bir şeyler atlamayalım. Ama çalışmalar şunu göstermiş 3 yılda bir çağırmanızla her yıl çağırmanız arasında çok ciddi bir fark yok. Gebelerde Rahim Ağzı Kanseri Taraması Nasıl Olmalı? Gebeler için özel bir durum teşkil etmiyor; her kadın belli yaş aralıklarına göre belli sıklıkla taranmalıdır. Eğer gebe bize başvurduğunda son üç yıl gibi bir yakın zamanda bir smear yoksa smear almak için gebeliğin bitimini beklemememiz gerekir gebeyken de almamız gerekir. Yaşı smear gerektiriyorsa smear, HPV DNA gerektiriyorsa HPV DNA ile tarayabiliriz Gebe iken smear testi alınmasında hiç endişe etmeye gerek yok. Smear testi gebelikte servikste yani rahim ağzında bir hassasiyet yaratabilir, ufak kanamalar olabilir. Gebelik süreci yönünden başka risk yaratmaz sadece gebeyi önceden uyarmanın faydası olacaktır. Menapozda Rahim Ağzı Kanseri Taraması Nasıl Olmalı? Menopozun tek başına rahim ağzı kanserini arttırıcı bir etkisi yok sadece yaşın beraberinde getirmiş olduğu risk artışı var. Hastanın menopozda olup olmaması rahim ağzı kanser tarama sıklığını değiştirmez ama kanser tarama testlerinden bir tanesinde anomali saptandığında hasta menopozda ise bunun altında bir hastalık çıkma olasılığı daha fazla olabilir, o yüzden daha dikkatli olmamız lazım. Eğer bir kadının 65 yaşına kadar hayatında hiç anormal smear testi olmamışsa yani aldırdığı bütün smearlar hep temiz çıkmışsa bundan sonra smear aldırmasına veya HPV DNA testi yaptırmasına gerek yoktur. HPV Vücuttan Atılır mı? HPV enfeksiyonlarının çoğu belirti vermeden uzun süreli klinik seyir göstermektedir. Önceleri HPV vücuda girdiğinde artık hiç atılamayacağı, kronikleşeceği düşünülmekteydi. Zannedilenin aksine HPV enfeksiyonlarının %60-70 ‘i 1 yıl içerisinde, %90’ı 2 yıl içerisinde bağışıklık sistemi tarafından vücuttan atılmaktadır. HPV virüsünün vücuttan atılması için bağışıklık sisteminin kuvvetli olması çok önemlidir. Bağışıklık sisteminin yetersiz olması virüsün vücuttan atılması önündeki en büyük engeldir. Virüs kana karışmadığı için kuvvetli bir sistemik bağışıklık yanıt olmamaktadır, virüs çoğunlukla bölgesel bağışıklık mekanizmaları ile vücuttan atılır. Vücuttan atılamayan virüs ilerleyen yıllarda kanser öncüsü lezyonlara neden olabilmektedir. Eyvah Eşimde HPV Var !
Erkekte HPV tespit edildiğinde kadına hemen HPV DNA testi yapılması gerekmektedir. Test sonucu çıktığında çıkan sonuca göre tedavi ve takip protokolleri belirlenmelidir. Eğer düşük riskli HPV tipleri çıkarsa, ya da HPV tespit edilmeze hemen aşı uygulanmalı ve HPV olan eşin tedavisi bitene kadar çiftler prezervatif ile korunmalıdır. Yüksek riskli HPV tespit edilirse kolposkopi yapılmalı gerekirse biyopsi ve sıkı takip protokolleri ile hasta rahim kanserinden korunmalıdır.

Kadında HPV tespit edildiğinde erkeğe HPV DNA testi yapıp yapmama konusu tartışmalıdır. Erkeğe aşı yapılması konusu da halen tartışılmaktadır. Şu bilinmektedir ki erkeğin 9-26 yaşları arasında aşılanması viral geçişi önlemekte ve penis, baş boyun,anal kanal kanserlerinden korumaktadır.
Eşlerden birinde HPV varlığı çiftler arasındaki ilişkinin sorgulanmasına neden olmaktadır. Şu bilinmelidir ki HPV çoğunlukla cinsel yolla bulaşmaktadır. Uzun inkübasyon süresi ve virüsün vücutta uzun süre saklı kalabilmesi nedeni ile virüs çiftlerin birlikteliklerinden önce vücuda alınmış olabilir. Erkek şu anki ilişkisinden önce virüsü almış ve şimdiki partnerine/eşine bulaştırmış olabilir. Kadınlarda İlk enfeksiyonun bulguları bazen çok hafif seyrettiği için hiç fark edilmemiş olabilir ve şu anda meydana gelen lezyon ilk enfeksiyonun tekrarı olabilir. Çiftlerin birbirini suçlamadan önce bu ihtimallerin de söz konusu olabildiğini bilmesi gerekir
Öncelikle bile bile şüpheli olabilecek bir ilişkiye girmeyin. Partnerinizde HPV olup olmadığını bilmiyorsanız HPV ile karşılaşma riskiniz partner başına yaklaşık %15-25 olarak tahmin edilmektedir. Şüpheli bir ilişki bulaş olup olmadığını anlamak için ilişkiden 1 hafta sonra HPV DNA testi yaptırmanızı öneririz. HPV bulaşmış ise virüsün tipine göre takip ve tedavi protokolü şekillenir. HPV Nasıl Bulaşır ? En sık bulaş şekli cinsel temas dır. Vajinal ilişki dışında anal ve oral ilişki ile de bulaşabilmektedir. Cilt temasıyla da bulaştırıcılık olduğundan, prezervatifin kapatmadığı diğer genital deri alanlarından da bulaşabilmektedir. Yani prezervatifin HPV ye karşı yüzde yüz koruduğunu söylemek imkansızdır. Cansız yüzeylerden bulaş gösterilmemiş olsa da, viral yükün yoğun olduğu nesnelerle (iç çamaşırı, havlu, vs) uzun süreli cilt maruziyetinde HPV bulaşının olabilmektedir. Yanaktan öpüşmekle HPV bulaşmaz.

Genital HPV' nin cinsel olmayan bulaşma şekli tartışmalı bir konudur. Cinsel olarak deneyimsiz genç kadınlar arasındaki çalışmaların çoğu (Andersson-Ellström ve diğerleri, 1994; Dillner ve diğerleri, 1999) HPV'nin cinsel olmayan bulaşmasının nadir ancak mümkün olduğunu göstermiştir. Bununla birlikte, bir dizi çalışma HPV'nin zaman zaman cinsel aktivite dışındaki yollarla da bulaşabileceğini bildirmiştir. Olası cinsel olmayan yollar arasında dikey bulaşma, fomitler (parazit ya da mikrop gibi enfeksiyon etkenlerini taşıyabilen herhangi bir cansız obje. Deri hücreleri, saç telleri, giysiler ve ortak kullanılan yataklar bulaş kaynağı olabilir.) ve cilt teması bulunur (Pao ve ark., 1992; Cason ve ark., 1995; Winer ve ark., 2003, Mindel ve Tideman, 1999; Frega ve ark. 2003). Ağda ile bulaş olması mümkündür ama nadirdir. Ağda, virüsün içinde yerleştiği canlı hücreleri ciltten alıp, bir sonraki ağda işleminde tahriş ettiği cilt bölgesine ekim yaparak virüsü bulaştırma riski taşır. O nedenle eğer ağda yapılacak ise bunların kişiye özel olmasına dikkat edilmelidir.


HPV Nasıl Tedavi Edilir ? HPV virüsünün şu anda bir ilaç tedavisi yoktur. Ancak HPV’nin yol açtığı lezyonlar tedavi edilmektedir. HPV siğil yaptı ise siğiller; yüksek dereceli hücre çoğalması yaptı ise bu lezyonlar tedavi edilmektedir. Vücudun savunma sisteminin aktivitesini artıran bazı ilaçların HPV’nin vücuttan atılmasını kolaylaştıracağı iddia edilmektedir fakat bu konudaki araştırmalar halen devam etmektedir. Şu an için HPV virüsününün ilaçla tedavisi mümkün değildir. HPV Virüsü Kadınlarda Hangi Hastalıklara Yol Açar? Vulvar, vajinal, servikal (rahim ağzında), orofarengeal (ağız ve boğazda) siğiller
 rahim ağzı, vajina ve vulvada kanser öncüsü (preinvaziv) lezyonlar (CIN 1,2,3, VIN 1,2,3, VaIN 1,2,3)
Rahim ağzı kanseri, vulva kanseri, vajina kanseri, anal kanser, orofarinks kanserine yol açabilmektedir. HPV Normal Doğuma Engel midir ? Aktif HPV enfeksiyonu geçiren kadınlarda normal doğum sırasında bebeğin oral florasına bulaşıp larinksdeki ses tellerine hpv bulaşabilir ve nadir görülen ve bebekte laringeal papillomatozis denen bir hastalığa sebep olabilir .Fakat bulaşma oranı düşüktür. HPV ve Rahim Ağzı Kanseri Papillomavirüslerinin kanserojen olduğu ilk defa 1930 yılında gösterilmiştir. HPV’nin rahim ağzı kanserinin ana sebebi olduğu ancak 1990’lı yıllarda ispatlanabilmiştir.
Serviks (rahim ağzı) kanserine yol açabilen yaklaşık 15 HPV tipi mevcuttur ve bunlar “yüksek riskli HPV tipleri” olarak tanımlanır. HPV tip 16 ve 18 pek çok yerde olduğu gibi Türkiye’de de servikal kanserlerle ilişkili en sık görülen iki yüksek risk HPV tipidir. HPV ile ortaya çıkan enfeksiyon serviks kanserinde majör etken olarak görünmektedir. Olguların neredeyse tamamında (%99) bu virüs tespit edilmiştir. Serviks kanseri, uzun süren, inatçı yüksek riskli HPV enfeksiyonu sonucu oluşmaktadır. Yüksek riskli HPV tipleri aynı zamanda vulvar, vajinal ve anal kanserlerle de ilişkilendirilmiştir. Türk Jinekolojik Onkoloji grubunun 12 merkezden verileri toplayarak yapmış olduğu analiz sonucunda 6388 olguda HPV pozitifliği %25 olarak saptanmıştır. Smear sonucu normal olanlar arasında HPV pozitifliği oranı %27 olarak saptanmıştır. Smear sonucunda anormallik olan kişilerde HPV pozitiflik oranı %50.2 olarak bulunmuştur. Smear sonucu anormal olan grupta en sık saptanan HPV tipi HPV Tip 16'dır (%46). Smear sonucu normal olan grupta ise %26.8 oranı ile en sık HPV Tip 16 saptanmıştır. En sık görülen HPV tipleri sırayla HPV Tip 16 (%32), HPV Tip 6 (% 17), HPV Tip 11 (%9), HPV Tip 18 (%8), HPV Tip 31 (%6), HPV Tip 51 (%5) ve HPV Tip 33’tür (%3). Prekanseröz ( Kanser Öncüsü) Lezyon Nedir? HPV’ nin kansere yol açması öncelikle hücresel düzeyde değişikliklerle başlar. Bu değişikliklere prekanseröz lezyonlar demekteyiz. Prekanseröz lezyon, tedavi edilmediği takdirde lezyonun derecesine göre kanserleşme ihtimali olan dokuları ifade etmektedir. Serviksteki böyle lezyonlara servikal intraepitelyal neoplazi veya kısaca CIN denir. Smear ve/veya HPV testinde ortaya çıkan şüphe üzerine yapılan kolposkopik değerlendirmede alınan biyopsinin patolojik incelemesinde tespit edilmektedirler. Bu lezyonlar düşük dereceli (CIN I) ve yüksek dereceli (CIN II-III) lezyonlar olmak üzere ikiye ayrılmaktadırlar.
 Serviks kanseri gelişme riski CIN derecesi ile ilişkilidir. CIN I’ler çoğu kez hiçbir tedavi verilmeden normale dönebilmektedir. CIN I’den kanser gelişme riski çok düşüktür. Bu nedenle biyopsiyle CIN I tanısı konmuş hastalarımıza herhangi bir cerrahi müdahaleye gerek duymadan sadece takip öneriyoruz. Ancak CIN II ve III eğer tedavi uygulanmaz ise yıllar boyunca ilerleme gösterip kansere dönüşebilir. CIN II ve III’ün ne kadarının kansere döneceğini net olarak bilemediğimiz için tedavisiz izlem kabul edilemez. Prekanseröz Lezyonlar Nasıl Tedavi Edilmektedir? Prekanseröz lezyonlardan düşük dereceli olan CIN I de yaklaşım tedavisiz takiptir. 2 yıl üst üste tekrar ederse müdahale gerekmektedir. Ablatif (rahim ağzını destrükte eden) yöntemler de kullanılabilmektedir (kriyoterapi, lazer vs).
 İstisna olarak 24 yaş altı grupta tecrübeli bir kolposkopist tarafından sık aralıklarla takip önerilmektedir. Gebelerde de yüksek kanser şüphesi mevcut değilse işlem doğum sonrasına ertelenmektedir.
 CIN II ve III lezyonları mutlaka tedavi edilmelidir. Bu tür yüksek dereceli lezyonlar tedavi edilmezse rahim ağzı kanserine dönüşme olasılığı yüksektir. O nedenle CIN II ve III de rahim ağzında lezyonu da içine alacak şekilde kanserin gelişme ihtimali en yüksek olan alanın (transformasyon zonu) çıkarıldığı bir müdahale gerekmektedir. Bu müdahaleler LEEP veya soğuk konizasyon olarak ayrılmaktadır. CIN (SIL) dereceleri arasında geçiş yıllar alan bir süreçtir. Bir kişide aynı anda farklı hücresel değişiklikler de bir arada olabilmektedir. Rahim ağzının bir kısmında CIN III bir kısmında CIN II ya da CIN I birlikte gözlenebilmektedir. CIN III olduktan bir sonraki aşamada hücresel değişiklikler artık bazal membran tabakasına ulaşır ama burayı aşmaz ve karsinoma in situ dediğimiz durum meydana gelir. Karsinoma in situ demek rahim ağzı kanserine artık çok yakınsınız demektir. Bu aşamadan bir sonraki aşama artık kanser hücrelerinin bazal membranı aşması ve rahim ağzı kanserinin gelişmesidir. LEEP Nedir ? Loop ismi verilen ucunda elektrik akımını ileten yarım halka şeklinde tel bulunan elektrokoter yardımıyla rahim ağzının bir kısmının çıkarılması işlemidir. Uygulaması kolay ve güvenli bir işlem olup, çok iyi sonuçlar verir. Soğuk Konizasyon Nedir ? Rahim ağzının bir kısmının gerekli işlemler sonrası direk bistürü kullanılarak çıkarılması işlemidir. Oldukça güvenli ve iyi sonuç veren yöntemlerden birisidir. Anomalinin yeri ve büyüklüğüne, hastanın yaşına göre bir tedavi yöntemi yerine diğeri seçilebilir. Tüm tedavi yöntemleri büyük oranda başarılıysa da, günümüzde LEEP en yaygın ve güvenli kullanılan tedavi seçeneğidir.
 Cerrahi işlem sonrası anestezinin (lokal veya genel) etkisi geçtikten sonra kramp şeklinde hafif bir ağrı hissedilebilir. Ağrıyı gidermek için ağrı kesiciler kullanılabilir. Eğer LEEP uygulandıysa tedavi sonrası bir süre lekelenme tarzında kanama olabilir. Bu genelde 2 hafta sonra geçer, ancak 4-6 haftaya kadar uzayabilir. Kanama miktarı fazla olmamalıdır ve zaman içinde azalması gerekir. Tedavi sonrası 4 hafta cinsel ilişki yasaktır. Aynı zamanda bu sürede tampon da kullanılmamalıdır. CIN II ve III’ de Cerrahi Sonrası Takip Nasıl Olmaktadır? Yüksek dereceli lezyon yönünden negatif sınırlara sahip hastalar rutin taramaya dönmeden önce 2 negatif test elde edilene kadar 6 aylık aralar ile servikal smear ve/veya kolposkopi ile takip edilmelidirler. Çünkü CIN II ve III’ün tekrarlama riski vardır . Bu sebeple LEEP işlemi sonrası hastaların mutlaka düzenli takibi gereklidir. Tedavi sonrası HPV DNA testi de takipte kullanılabilmektedir. Geçmeyen HPV pozitifliği varsa kolposkopik değerlendirme önemlidir. Cerrahi sonrası sınırlar pozitif ise 3-4 ay sonra tekrar eksizyon işlemi gerekmektedir. CIN II ve III Olan Hastalar Gebe Kalabilir Mi ? CIN II ve III tedavi edildikten sonra hastalar gebe kalabilir ve doğum yapabilir. Ama smear ve HPV takibini mutlaka düzenli yaptırmak gereklidir. Gebe iken smear testi alınmalıdır ve gebe iken smear alınmasının gebelik üzerine herhangi bir zararı yoktur. CIN II ve III Geçiren Hastaların Doğum Şekli Nasıl Olmalı ? HPV ‘ye bağlı CIN II ve III geçiren hastaların doğum şeklinin ne olması gerektiği konusu uzun zamandır tartışılan bir konudur. Eskiden HPV’ye bağlı lezyonları olan hastaların bebeğe HPV bulaşmasını önlemek için sezaryen ile doğurması önerilirken son zamanlarda normal doğum yapılmasının da mümkün olduğu bebeğe bulaşma olasılığının düşük olduğu vurgulanmaktadır. Yine de doğum şekline aile ile birlikte karar verilmelidir. CIN II ve III ne kadar sürede rahim ağzı kanserine dönüşür ? Onkolojik HPV tipleri vücuda alındıktan sonra rahim ağzı kanseri oluşuncaya kadar geçen süre 5-15 yıl arasında değişir. Bu sebeple düzenli jinekolojik kontrole giden; smear ve HPV testini yaptıran hastalarda rahim ağzı kanserine dönüşmeden erken tanı ile LEEP veya konizasyon işlemi ile kanser olması önlenir. ASCUS Nedir? Smear alındıktan sonra bazen sonucunuz ASC-US (askus) şeklinde gelebilir. ASC-US Atypical Squamous Cells of Udetermined Significance kelimelerinin kısaltılmış halidir ve mikroskopta izlenen epitel hücrelerinin bazı değişiklikler gösterdiğini, bu değişikliklerin kanser öncüsü mü (displazi) yoksa iltihabi bir değişiklik mi (inflamasyon) olduğunun anlaşılamadığı anlamına gelir. Yani patoloji uzmanı mikroskopta bazı hücreler görür ama bu hücreler displazi mi yoksa inflamasyon mu net olarak belli değildir. Bu durum ASC-US olarak isimlendirilir. ASC-US sonucu çıkan hastalara öncelikle antibiyotik tedavisi verilir ve iltihabi reaksiyon ihtimali ortadan kaldırılır. ASC-US tanısı konulan hastalar antibiyotik sonrası tekrar değerlendirildiğinde son tanı en sık olarak squamoz metaplazi ve HPV ile ilişkili lezyonlar çıkar. ASC-US olan hastalarda bir diğer yaklaşım HPV DNA tiplendirilmesidir. Biyopsi sonucu CIN II ve III olan hastaların %38’inde smear sonucu ASC-US tur. Sonucu ASC-US çıkan hastalar kendi haline bırakılırsa % 68.19’u normale döner, %7.13’ü HSIL’ e ilerler, %0.25’i ise kansere dönüşür. LSIL (CIN I) sonucu gelen hastaların %83 kadarında HPV pozitifliği vardır. LSIL (CIN I) olan hastaların %40-55’inde beraberinde HSIL (CIN II-CIN III) bulunabilmektedir. Kolposkopi
Serviksin yani rahim ağzının detaylı incelenmesi gereken durumlarda, rahim ağzının 15 ile 40 kat arası büyütülerek rahim ağzındaki lezyonların detaylı incelenmesi işlemine verilen isimdir.
Bu işlemde kullanılan görüntüleme cihazının adı kolposkop’dur. Kolposkop parlak ışıklı bir dürbündür. Mercek fokus uzaklığı 20-40 cm kadardır, böylece muayene sırasında hekimin işlem yapmasına da yetecek uzaklık sağlanabilmektedir. Son yıllarda kolposkoplar da çok değişmiş ve modernleşmiştir. Yeni kolposkoplarda, kan damarlannın daha iyi görülmesini sağlayan yeşil filtre, fiber optik yüksek aydınlatma gücüne sahip ışık kaynağı (Halojen, LED) bulunmaktadır. Servikal smear testi ile alınan hücreler sitoloji denilen bir laboratuar metodu ile incelenerek , dökülmüş hücrelerdeki morfolojik değişiklikleri değerlendirilir. Kolposkopi ise bir klinik yöntemdir, dokudaki metabolik ve biokimyasal değişiklikleri yansıtan terminal vasküler ağdaki değişmeleri değerlendirir. Serviks kanseri ve öncü lezyonlarının tanısında kolposkopiyle yönlendirilmiş rahim ağzı biyopsisi altın standarttır ve tek kesin tanısal testtir. Kolposkopi doktorun biyopsiyle elde edeceği histolojik tanıyı önceden tahmin etmesine yardım eden bir basamak tekniği olarak düşünülmelidir. Smear’in yalancı negatif ve yalancı pozitif oranlarının anlamlı derecede yüksek olması ve körlemesine alınan servikal biyopsilerin küçük lezyonları atlaması nedeniyle anormal alanların ve diğer yöntemlerle gözden kaçabilecek lezyonların direkt olarak gözlenmesi kolposkopinin en önemli avantajıdır. Normalde kolposkopi için herhangi bir ameliyathane şartına gerek yoktur. Kolposkopun olduğu muayenehane şartlarında rahatlıkla yapılabilir. Herhangi bir anestezi işlemine de gerek yoktur. Ancak bazı hastaların kişisel özellikleri nadiren de olsa buna müsade etmeyebilir. Bu tip durumlarda gerçekten anestezi vermek gerekebiliyor. En fazla lokal anestezi yapılabilir çünkü kolposkopinin sonuna genellikle eklediğimiz Endoservikal Küretaj işlemi vardır. Bu işlem bir miktar rahatsızlık verebilir. Onun için lokal anestezi verilmesi genellikle yeterli olur. Kolposkopinin bir riski var mıdır? Kolposkopi sırasında milimetrik biyopsiler alıyoruz dolayısıyla riski yok denecek kadar azdır. Oradan bir enfeksiyon ya da ciddi bir kanama riski yok denecek kadar azdır. Ve hatta gebelerde bile yapılabilir. Bir gebede anormal veya yüksek derecede anormal bir smearle karşılaştığımız durumlarda gebelerde de rahatlıkla kolposkopi ve biyopsi yapıyoruz. Gebelerde yapmadığımız tek şey endoservikal kanal küratajıdır. O gebeliğe zarar verebilir, onu kesinlikle yapmıyoruz ama bunun haricinde kolposkopik biyopsiyi rahatlıkla bir gebeye bile uygulayabiliriz. Smeari normal olmasına rağmen HPV saptanmış bazı hasta gruplarına da kolposkopi yapıyoruz. Örneğin ( burada tiplendirmenin de çok büyük önemi var), smeari tamamen normal olmasına rağmen HPV 16 veya 18 gibi çok yüksek riskli bir HPV varsa kolposkopi yapıyoruz. Ancak,16 ve 18 dışındaki yüksek tipler varsa ve smeari tamamen normalse bu hastaya biz kolposkopik biyopsi yapmadan 1 yıl süre verebiliriz. Bu bir yıl sonunda hala HPV’si pozitifse ya da smeari normalken anormalleşmişse o zaman kolposkopi yapmak gerekiyor. Ne Zaman Kolposkopi Yapılır? 
⦁ Anormal smear sonucunda
 ⦁ Yüksek riskli HPV varlığında
 ⦁ İlişki sonrası kanama durumunda
 ⦁ Kanlı vajinal akıntı mevcutsa
 ⦁ Sürekli yetersiz smear geliyorsa
 ⦁ Keratinize hücre varlığında
 ⦁ Uygun tedaviye rağmen sürekli inflamatuar hücre gelen smear sonuçları
 ⦁ Çıplak gözle serviks-vajen kanseri şüphesi
 ⦁ CIN öykülü hastada takip amaçlı 
⦁ Vulvar veya vajinal kanser/kanser öncüsü lezyon varlığında 
kolposkopi yapmak gerekmektedir. Rahim Ağzı (Serviks ) Kanseri Serviks (rahim ağzı) kanseri önlenebilir ve erken tanı imkanı olan bir kanser olduğu için, tüm kanserler arasında özel bir yere sahiptir. Kadın Doğum ihtisasını tamamladıktan sonra, kadın bir hekim olarak hem kendimin hem de tüm hastalarımın öncelikle serviks (rahim ağzı) kanserine yakalanmamaları için mücadele vermekteyim. Bu hastalığın farkındalığını arttırmak için tüm muayeneler öncesinde hastalarıma rahim ağzı kanseri tarama testlerini yaptırıp yaptırmadıklarını sormakta, tarama yaptırmayanlara neden yaptırmaları gerktiğini anlatmaktayım. Serviks kanseri, rahim ağzının yani uterusun (rahimin) vajinaya açılan boyun kısmının kötü huylu hastalığını ifade etmektedir. Dünya üzerinde her 2 dakikada bir kadının ölümüne neden olmaktadır. Dünya genelinde meme ve akciğer kanserinden sonra kanserden ölümlerin 3. nedeni, olmakla beraber 45 yaş altı kadınlarda en sık görülen 2. kanser türüdür. Serviks kanseri Türkiye’de en sık görülen 8. kanser türüdür. Yaş dağılımına baktığımızda 35-39 ve 60-64 yaşlarında görülme sıklığında artış olmaktadır. Serviks (Rahim Ağzı) Kanseri Belirtileri Rahim ağzı kanseri erken evrelerde herhangi bir semptom vermeyebilir bu durumda ancak düzenli kontroller ve tarama testleri ile saptanabilir. İlerleyen safhalarda en sık kanlı,kokulu akıntı, ilişki sonrası kanama, düzensiz kanama, menopoz sonrası kanama şeklinde kendini belli eder. Hastaların %28’i anormal smear bulguları ile başvurur. Mesane, bağırsaklar, akciğerler ya da karaciğere yayılmış çok ileri düzeydeki serviks kanseri vakalarında, özellikle ağrı kesicilere kısa süreli cevap veren bel sırt ağrısı, kemik ağrısı ve kendiliğinden gelişebilen kırıklar, yorgunluk, halsizlik, vajinadan istemsiz olarak idrar ve dışkı kaçırma, bacak ağrısı, iştah kaybı, şişmiş ayak ve ayak bilekleri, kilo kaybı gibi bulgular ortaya çıkabilir.
Serviks (Rahim Ağzı) Kanserinde Tedavi Tedaviyi etkileyen en önemli faktör hastalığın yayılım düzeyi yani evresidir. Serviks kanserinde hastalığın klinik evresine göre; cerrahi, radyoterapi (ışın tedavisi) ve kemoterapiden biri veya uygun olan kombinasyonları kullanılmaktadır. Hastanın yaşı, performansı, yaşam beklentisi, çocuk isteği de tedaviyi planlamada etkili diğer faktörlerdir.

Rahim Ağzı (Serviks ) Kanseri Nedenleri HPV enfeksiyonu Sigara, Erken yaşta cinsel ilişkiye başlamış olmak, Çok sayıda cinsel partner, Yüksek riskli erkek partner, Cinsel yolla bulaşan hastalık öyküsü, Kötü beslenme, İleri yaş, Çok sayıda doğum, Bağışıklık sisteminin baskılanması, Ailede serviks kanseri öyküsü olması diğer önemli faktörlerdir.
 Çoğu serviks kanseri olgusuna bakıldığında hastaların daha önce hiç servikal smear aldırmadıkları görülmektedir. Düzenli servikal smear test ve/veya HPV testi yaptıran kadınlarda serviks kanseri görülme olasılığı çok çok azalmaktadır. Serviks (Rahim Ağzı) Kanserinden Korunma Kanserden korunmak için öncelikle erken tanıyı sağlayan tarama yöntemlerinin kullanıldığı (HPV DNA testi, servikal smear), düzenli jinekolojik muayeneden geçmek çok önemlidir. Ayrıca tek eşlilik, kondom kullanımı, sigara içilmemesi gibi serviks kanseri gelişim riskini azaltan önlemler korunmada önemli yer tutmaktadır.
 Çok önemli diğer bir konu da HPV aşılarıdır. Primer korunmada profilaktik HPV aşıları çok önemli yer tutmaktadır. HPV Aşıları Rahim ağzı (serviks) kanseri ile human papilloma virüs (HPV) arasındaki ilişki kesinlikle gösterildikten sonra, bütün enfeksiyöz hastalıklarda olduğu gibi aşı gündeme gelmiştir. Düşüncenin temeli, HPV enfeksiyonu gelişmesini engelleyerek, sebep olduğu rahim ağzı (serviks) kanseri sıklığını azaltmak, hatta difteri, polio gibi enfeksiyöz kökenli hastalıklarda olduğu gibi ‘eradike’ etmektir. Aşılama ile sağlanmak istenen primer korunmada amaç enfeksiyon alınmadan önce tedbir almak, enfeksiyöz ajan vücuda girdiği anda aşının sağladığı bağışıklık sistemi ile ajan veya fonksiyonlarının ortadan kaldırılmasıdır. Bu durumu sağlayan aşılara proflaktik aşılar demekteyiz. Proflaktik aşının hedef kitlesi human papilloma virüs almamış insanlardır ve aşıyla gelecekteki muhtemel HPV enfeksiyonlarından, dolayısıyla sebep olduğu rahim ağzı (serviks),vulva, vajina, oral ve anal kanserlerden korunma amaçlanmaktadır. Fakat, HPV testi pozitif olan hastalarda aşının, hastada olmayan ve aşı içersinde bulunan diğer suşlara karşı da belirgin koruma sağladığı gösterilmiştir. HPV rahim ağzı kanserlerinin hepsinden sorumlu bir virüstür. Yani rahim ağzı kanseri eşittir HPV virüsü diyebiliriz. Başka bir deyişle HPV olmadan rahim ağzı kanseri de olamaz. Dolayısıyla HPV’ ye karşı aşılanılarak rahim ağzı kanserinden de kurtulmak gerçekten ispatlanmış bir programdır. Primer korunmada şu an dünyada mevcut olan 3 aşı mevcuttur. İkili (bivalan), dörtlü (kuadrivalan) ve dokuzlu (nanovalan) HPV aşıları. 
İkili (Bivalan) aşı tüm dünyadaki rahim ağzı (servikal) kanserlerinin %70’inden sorumlu en onkojenik tipler olan HPV tip 16 ve 18 ‘e karşı geliştirilmiştir. Hpv 16 ve 18’e bağlı serviks, vulva, vajina, anüs, penis ve orofarinks kanserlerinin önlenmesi amacıyla endikasyon almıştır. Dörtlü (kuadrivalan) aşıda ise HPV 16 ve 18’e bağlı kanserlerin önlenmesine ek olarak, genital siğillerin ve rekürren respiratuar papillomatozisin en önemli sebebi olan HPV tip 6 ve HPV tip 11’e karşı da koruyuculuk mevcuttur. Dokuzlu aşıda da ek olarak HPV tip 31, 33, 45, 52 ve 58’e karşı da koruyuculuk bulunmaktadır. FDA (U.S. Food and Drug Administration) ve ACIP (Advisory Commitee on Immunization Practices) tarafından önerilen grup, 9 yaşından başlamak üzere ideali 11-12 yaş kız ve erkek çocuklarıdır. 26 yaşa kadar her iki grupta da yüksek etkinlik elde edildiğini bilmekteyiz. 2018 yılında FDA, dörtlü aşı çalışmalarından elde edilen verilerle immünojenisite ve güvenlik yönlerinden 24-45 yaş arası kadın ve erkek HPV aşısı çalışmalarını değerlendirmiş ve aşı yaş grubunu 9-45 olarak genişletmiştir. Yani çalışmalardan 45 yaşına kadar HPV aşılarının etkinliğinin gösterildiğini görmekteyiz. Fakat ideal olanın yani en yüksek etkinliğin HPV ile karşılaşmadan erken dönemlerde yapılan aşı ile sağlandığını bilmekteyiz. Önceki 3 dozluk dörtlü ya da ikili aşılama sonrası ek dokuzlu aşı uygulaması günümüzde önerilmemektedir. Bununla birlikte, ikili mi dörtlü mü olduğu bilinmeyen, yarım kalmış HPV aşılaması durumlarında her iki cinsiyet için de herhangi bir HPV aşısı güvenle uygulanabilmektedir. Gebelikte HPV aşısı yapılmış olgular çok az sayıda olup bu olgularda konjenital anomali veya gebelik komplikasyon sıklığı artmamıştır. Tesadüfen gebe iken HPV aşısı olanlarda gebeliği sonlandırmaya gerek yoktur. Hiçbir yan etki görülmemiş olmasına rağmen, gebelerde HPV aşısının uygulanması önerilmez ama aşıya devam edilmemelidir. Emzirme döneminde aşı uygulanabilir. HPV alındıktan sonra aşılama yapılabilir fakat aşının içindeki en az bir tipe karşı etkinliğinin olmadığı veya azaldığı bilinmelidir. İmmün bellek çalışmaları ile matematik modellemeler yapılarak aşının koruyuculuğunun en az 20 yıl devam edeceği öne sürülmektedir. Yalnız şu nokta unutulmamalıdır, aşı mevcut enfeksiyona ve hastalığa karşı etkili değildir, aşılama mevcut enfeksiyonun temizlenmesini hızlandırmaz. HPV aşılarının servikal kanser olgularının %70 inden fazlasından sorumlu tiplere karşı (tip 16 ve 18) etkinliği (9 lu aşıda %90 lara varan) etkilidir. Ancak aşılanmış kadınların yine de aşılanmamışlar gibi rutin Smear ve DNA testlerine devam etmelerini öneriyoruz çünkü aşı sadece belli bir HPV tipini kapsıyor. Bütün HPV tiplerini kapsayan bir aşı şu anda elimizde yok. Cinsel ilişkiniz varsa aslında HPV virüsünden % 100 korunamazsınız. Ama korunmak için tek eşli olmak en önemli korunma faktörlerinden bir tanesidir. Bunun haricinde prezervatif kullanmak riski bir miktar azaltır ama sıfırlamaz. Çünkü HPV virüsü erkekte penis ve dış genital cildin hepsinde barınabilir, kadında da aynı şekildedir. Sadece prezervatifin koruduğu ciltte olmayacağı için riski bir az azaltır ama %100 engellemez. Başka da bir korunma yöntemi yoktur. HPV enfeksiyonunun erkeklerde genital siğiller, respiratuar papillomatozis, anogenital, penil ve oral kanserlere de yol açabildiği açıkça ortaya konmuştur. Erkeklerle ilgili temel endişelerden biri taşıdıkları hastalık yüküyle cinsel yolla virüsü kadınlara geçirmeleri ve bu şekilde kadınlardaki serviks kanserinin indirekt nedeni olmalarıdır. Anal kanser gelişme riski ise, özellikle erkeklerle anal ilişkiye giren erkeklerde daha yüksektir. Bu belirtilen hastalıkların önlenmesi amacıyla erkeklerde de aşılama kavramı ortaya çıkmıştır. HPV Doz Şeması 2014’te Dünya Sağlık Örgütü (WHO) 15 yaştan küçük adölesanlarda ≥ 6 ay aralıkla 2 dozluk HPV aşı rejimini onaylamıştır. İki doz arasındaki sürenin de 12 ayı geçmemesi önerilmektedir. İkili aşı için 0., 1. ya da 2. aylar ve dörtlü ve dokuzlu aşı için 0.,1. ve 6. aylar olmak üzere üç doz olarak oluşturulmuştur ve ideal immün cevap için günümüzde de 3 doz şeklinde uygulanmaya devam etmektedir. HPV Aşılarının Yan Etkisi Var Mı? HPV aşıları ile takip çalışmaları çok dikkatle uygulanmaktadır. Yapılan çalışmalarda, enjeksiyon yerinde ağrı, şişlik, kızarıklık ve bazen senkop dışında, istatiksel önemli bir yan etki gösterilmemiştir. HPV aşısının oturtularak yapılması ve aşılama sonrası 15 dakika gözlem önerilmektedir. WHO (Dünya Sağlık Örgütü) ve CDC (Amerikan Hastalık Kontrol Merkezi) tüm dünyada > 250 milyon doz uygulamasından sonra HPV aşılarının güvenliğini onaylamıştır.